 | HEPATITE ET PAS TOI ? |
RISQUE DE TRANSMISSION PAR TRANSFUSION |
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| HEPATITE ET PAS TOI ? |
RISQUE DE TRANSMISSION PAR TRANSFUSION |
L'hépatite C a représenté un risque transfusionnel majeur jusqu'au début des années 1990 mais qui s'est considérablement réduit depuis l'introduction des tests de dépistage de deuxième génération sur les dons de sang. En quelques décennies, entre 100000 et 400000 malades transfusés auraient été infectés. Nous atteignons actuellement un niveau de risque faible, environ 1/100000 patients transfusés, ce qui nécessite de documenter chaque nouvelle infection pour la distinguer du risque nosocomial.
LES PRODUITS SANGUINS EN CAUSE |
Le risque de contamination d'un malade transfusé dépend de la date des transfusions, de la nature et du nombre des produits sanguins transfusés. La loi n°93-5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicaments distingue :
Ils constituent des médicaments dérivés du sang. Ils sont obtenus par fractionnement industriel d'un mélange de milliers de plasmas (poolage), par le Laboratoire Français du Fractionnement et des Biotechnologies. Ils comportent principalement : l'albumine, les immunoglobulines (gammaglobulines), les fractions coagulantes (facteurs anti-hémophiliques WIII et IX, PPSB, etc.), les colles biologiques et les antiprotéases.
Avant 1987, les facteurs anti-hémophiliques étaient contaminants. Certains lots d'immunoglobulines intraveineuses ont été à l'origine de contaminations documentées. L'albumine n'a jamais été incriminée. Les produits stables subissent des traitements d'inactivation virale, validés désormais dans le cadre de la procédure d'AMM (autorisation de mise sur le marché) et sont soumis à des règles particulières de pharmacovigilance, sous le contrôle de l'Agence du Médicament.
Ils se définissent comme des produits ayant une conservation limitée et proviennent généralement du don d'un seul donneur. Ils comportent notamment le sang total, les concentrés de globules rouges, les concentrés de plaquettes, les concentrés de globules blancs, le plasma frais congelé (PFC) et le plasma destiné au fractionnement. Les produits sanguins autologues, donnés par un malade pour lui-même, représentent 5% des produits distribués. Jusqu'à présent, seul le PFC a pu être soumis à un traitement d'inactivation virale (solvant détergent, SD, août 1992). Ils sont sous le contrôle de l'Agence Française du Sang et font l'objet d'une surveillance appelée hémovigilance. L'utilisation de produits sanguins labiles est passée de 6200000 en 1986 à 3500000 en 1994.
MESURES DE REDUCTION DU RISQUE |
Le VHC a été responsable de plus de 90% des hépatites post-transfusionnelles dénommées non A non B jusqu'en 1989. Avant les mesures préventives, ces hépatites ont atteint 6 à 12% des receveurs de produits labiles, jusqu'à 60% des multitransfusés et plus de 90% des hémophiles.
Le retard au diagnostic chez les receveurs atteignait dix à trente ans du fait du caractère majoritairement asymptomatique de l'atteinte hépatique.
De nombreuses études scientifiques entreprises dès 1970, en particulier en chirurgie cardiaque, ont conduit à la mise en place de mesures préventives, différentes selon les pays. Voici celles qui ont été appliquées en France :
RISQUE TRANSFUSIONNEL |
Jusqu'en 1992, le risque était donc lié à la fréquence, variable selon les régions, des porteurs chroniques asymptomatiques du VHC parmi les donneurs. Les fréquences les plus élevées étaient observées pour 1991-92 en Corse, dans les DOM-TOM et les régions Provence - Alpes - Côte d'Azur, Midi - Pyrénées et Ile de France (publication dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire). Ainsi, environ 5000 personnes par an ont été exclues du don ces dernières années en France.
Le risque résiduel est lié essentiellement aux dons "faux négatifs" effectués pendant la "fenêtre de séroconversion", comme c'est le cas pour toutes les autres maladies infectieuses transmissibles. Cinq cas de séroconversion anti-VHC ont été détectés en Ile de France parmi 785646 dons en 1994. De plus, des cas de transmission peuvent survenir du fait que la sensibilité des tests de dépistage n'est jamais 100% ou du fait d'erreurs techniques ou humaines.
L'évolution du nombre annuel d'infections estimé pour 600000 receveurs par an est de :
| Avant 1985 | 36000 |
| 1986 à mi 1988 | 27000 |
| Octobre 1988 à mars 1990 | 14400 |
| 1990 à mi 1991 | 3000 |
| mi 1991 à 1992 | 1500 |
| 1993 à 1995 | inférieur à 200 ? |
RECHERCHE DES TRANSFUSES |
La circulaire du 26 mars 1993 du ministère de la Santé avait étendu le dispositif de recherche, d'accueil et de dépistage des transfusés, prévu initialement seulement pour la période 1980-1985 et pour le VIH, à l'hépatite C et sans limitation de date. L'impact de cette mesure a été variable. L'analyse des résultats dans quatre régions montre une prévalence d'anticorps anti-VHC de 3 à 8.3 %. Par ailleurs, en préopératoire ou prétransfusionnel, des prévalences de 1 à 3% sont retrouvées.
Tout antécédent de transfusion ou d'intervention supposée hémorragique constitue un facteur de risque et nécessite de proposer un dépistage. Le dépistage post-transfusionnel (sérologie de l'hépatite C, qui peut être associée à un dosage des ALAT) est à réaliser entre le quatrième et le sixième mois.
DISPOSITIF D'HEMOVIGILANCE |
Le dispositif d'hémovigilance (décret du 24 janvier 1994, circulaires et directives d'application) a été mis en oeuvre par l'Agence française du sang. Il prévoit, en dehors de l'enregistrement par les établissements de santé et de transfusion, des informations sur l'identité des receveurs, les produits transfusés et les examens pratiqués :
Les patients concernés, mais aussi les donneurs de sang chez qui auront été trouvés des anticorps anti-VHC, seront adressés à une consultation d'hépato-gastro-entérologie.