 | HEPATITE ET PAS TOI ? |
SUIVI MEDICAL DE L'HEPATITE C |
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SUIVI MEDICAL DE L'HEPATITE C |
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Idéalement, les infections à VHC devraient pouvoir être l'objet d'un génotypage et au moins une fois d'une quantification virale. En effet, le type de souche virale et le niveau de réplication virale pré-thérapeutique apparaissent comme des facteurs prédictifs de réponse au traitement. La pertinence de ces deux derniers paramètres virologiques, déjà bien établie, pourra être confirmée à plus grande échelle dans le cadre de réseaux. Lorsque, pour des raisons diverses les prescripteurs n'auront pas la possibilité de faire certaines analyses, il est important que des échantillons soient archivés pour permettre une évaluation ultérieure.
Les malades traités devraient avoir une recherche d'ARN avant le début, éventuellement pendant (la négativation de l'ARN du VHC au premier mois est prédictive d'une réponse durable) et à la fin du traitement.
Après la fin du traitement, l'ARN devrait être également, si possible, contrôlé une fois au sixième mois après l'arrêt. Pour l'interprétation de la réponse antivirale thérapeutique, une quantification virale pré-thérapeutique paraît nécessaire. En cas de persistance de la virémie, cette quantification pourrait être répétée au 6ème et au 12ème mois selon la durée du traitement.
Des échantillons de sérum et de plasma devraient être archivés dans des conditions ad hoc pour la PCR (stérilement avec centrifugation dans les deux heures et congélation) tous les trois mois au cours du traitement pour permettre des études ultérieures. Plusieurs aliquots devraient être disponibles.
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L'interprétation de l'histologie doit être réalisée par des anatomopathologistes avertis en hépatologie. Ils doivent utiliser des scores validés : score de Knodell, score de fibrose, score Metavir. Seule l'utilisation de ces scores validés par des groupes d'histopathologistes coordonnés entre eux rendra possible les comparaisons et permettra l'évaluation indispensable de chaque histoire clinique individuelle et des stratégies thérapeutiques collectives.
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Pour les porteurs asymptomatiques sans hépatite chronique, le suivi des paramètres biologiques hépatiques peut être réalisé intégralement par le seul généraliste de façon bi-annuelle. Il paraît néanmoins souhaitable que les patients virémiques puissent bénéficier d'un avis spécialisé au moins tous les deux ans. Le spécialiste pourra réaliser une nouvelle biopsie hépatique permettant de ne pas méconnaître une évolution vers une hépatite chronique active ou une cirrhose.
Les hépatites chroniques minimes dont le score histologique correspond à un score de Knodell inférieur à 6 doivent être l'objet d'un protocole thérapeutique spécifique ou doivent faire l'objet d'une surveillance beaucoup plus précise avec une biologie tous les trois ou quatre mois. De tels malades doivent impérativement avoir une seconde biopsie (au bout de 2 à 3 ans) pour s'assurer qu'il n'y a pas eu d'aggravation. La date de la biopsie peut être rapprochée si les fluctuations de transaminases sont très marquées, si on observe une hypergammaglobulinémie, une hyperferritinémie ou une élévation de la gamma GT, ainsi que si des signes cliniques apparaissent. Une échographie doit être faite aussi chaque année pour juger de l'hypertrophie de la rate et du diamètre des vaisseaux portes. La biologie doit comporter une numération formule sanguine, une numération des plaquettes, un dosage d'ASAT, d'ALAT, de gamma GT et de ferritine, un dosage pondéral des immunoglobulines, une recherche d'anticorps anti-thyroïdiens et un dosage de la TSH ultrasensible et une mesure de l'hormonémie thyroïdienne (T4).
L'hépatite chronique active doit, sauf contre-indication, être l'objet d'un traitement par interféron dans le cadre de l'AMM ou de protocoles particuliers qui comportent généralement une surveillance biologique et virologique régulière adaptée, le plus souvent mensuelle.
Les malades souffrant de cirrhose peuvent, selon les cas, être candidats à un traitement et dans toutes les circonstances, être l'objet, en plus du suivi biologique précédent, d'un dépistage du cancer primitif du foie avec un dosage d'alpha-foetoprotéine et une échographie hépatique répétés selon un rythme fonction du risque de dégénérescence (âge, sexe, durée de la maladie, persistance de la réplication virale, dysplasie...)
Dans tous les cas, le patient doit bénéficier de conseils précis lui expliquant l'histoire naturelle de la maladie, ses conséquences épidémiologiques, la nécessaire abstention de tout excès de boissons alcoolisées, ainsi que de conseils concernant le conjoint ou les partenaires sexuels et la conduite à tenir en cas de grossesse.
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Il doit comporter un bilan mensuel surveillant la tolérance et l'efficacité. Il doit prévoir le dépistage des effets secondaires de l'interféron et en particulier ses conséquences psychiques avec risque de dépression grave, voire de suicide, et la connaissance de la toxicité cardio-vasculaire, rénale, pulmonaire, sans oublier les atteintes sensorielles, oculaires et auditives, parfois irréversibles, ainsi que les manifestations auto-immunes diverses (thyroïdiennes surtout).
Ces effets secondaires de l'interféron interviennent dans la problématique de l'indication du traitement qui doit savoir évaluer le rapport du bénéfice vis-à-vis du risque, surtout en ce qui concerne les doses fortes et prolongées les plus responsables des effets secondaires mentionnés.
Le suivi ne peut se limiter aux simples paramètres biochimiques. En effet, les critères de jugement des traitements ne peuvent plus, comme ce fut le cas historiquement, se résumer à distinguer les réponses complètes ou nulles en fonction de l'évolution des transaminases. La lenteur de l'évolution ne permet pas d'utiliser les seuls vrais critères absolus que seraient la morbidité et la mortalité. On a donc recours à des critères de substitution biochimique, virologique ou histologique. Les études comparant les différents critères de réponse à l'interféron font état de très grande discordances entre la réponse biochimique (transaminases), virologique (ARN du VHC) ou histologique (score de Knodell ou Metavir). 40% des patients ayant une réponse biochimique complète prolongée avec des ALAT normales gardent une virémie détectable, alors que plus de 30% des sujets VHC positifs avec transaminases normales souffrent d'hépatite chronique active et certains de cirrhose. Enfin, deux tiers des patients qui ne normalisent pas leurs transaminases sous traitement, améliorent leur histologie. De telles discordances s'expliquent parfaitement compte tenu de la nature immuno-induite des lésions histologiques et de l'importance de la fibrose dans l'évolution histopathologique. Comme seule une réponse durable est susceptible de modifier l'histoire naturelle de cette maladie chronique, il sera donc nécessaire de poursuivre un triple suivi : biochimique, virologique et histologique et cela de façon prolongée pour évaluer l'impact du traitement.